Регистрационный номер ______________   Ректору федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курская государственная сельскохозяйственная академия имени профессора И.И. Иванова» профессору В.А. Семыкину   от Фамилия______________________________ Имя _________________________________ Отчество _____________________________ Дата рождения ________________________ Место рождения _______________________ ______________________________________ Гражданство __________________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________ ____________№ ______________________ Когда и кем выдан «___» ________ _____ г. ______________________________________   Проживающего(ей) по адресу:______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ телефон _________________________________________   ЗАЯВЛЕНИЕ. Прошу допустить меня к участию в конкурсе на специальность □/направление подготовки □  ___________________________________________________________________________________ по очной □/заочной □ форме обучения на места, финансируемые из федерального бюджета □ (в том числе целевой прием: □ да), на места с полным возмещением затрат □; а также дополнительно на специальности/направления подготовки (в порядке убывания приоритета) Код Специальность/направление подготовки Форма обучения (очная/заочная) Финансирование (бюджет/договор)                                                                           Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: (указать, где получена оценка: ЕГЭ - единый государственный экзамен, О - олимпиада)   Наименование предмета Код предмета Оценка (балл) ЕГЭ О Наименование и номер документа                                                   Прошу  допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам:  _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующее: Окончил(а) в _________ году          общеобразовательное учреждение □; образовательное учреждение начального профессионального образования □; образовательное учреждение среднего профессионального образования □;  другое □. Наименование образовательного учреждения:________________________________________ ________________________________________________________________________________ Аттестат □ / диплом □        Серия ______ № ___________________ Победитель всероссийских олимпиад (член сборной) □ Трудовой стаж (если есть):_____лет ____ мес. Иностранный язык: английский □, немецкий □, французский □, другой    □ ________________,   не изучал □. При поступлении имею следующие льготы________________________________________ Документ, предоставляющий право на льготы______________________________________ Общежитие: нуждаюсь □              не нуждаюсь □ О себе дополнительно сообщаю:_________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________   «___» ________________ 200___ г.                                                  ___________________________                                                  (Подпись поступающего)   Высшее профессиональное образование получаю впервые □, не впервые □   ___________________________                                                  (Подпись поступающего)   С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к ним ознакомлен:   ___________________________                                                  (Подпись поступающего)   С Уставом Курской ГСХА ознакомлен:   ___________________________                                                  (Подпись поступающего)   С Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении, правилами подачи апелляций ознакомлен:   ___________________________                                                  (Подпись поступающего)   С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен:   ___________________________                                                    (Подпись поступающего)   Подпись ответственного лица приемной комиссии       _______________________________ «_____» _______________200___ г.